TV「…この事故の原因はヒューマンエラーであり」
彡(゚)(゚)「最近ヒューマンエラーから死亡事故につながるケースが多いンゴねえ」
(´・ω・`)「ヒューマンエラーってことは不注意で起きた事故ってことだよね?最近はたるんでる人が多いのかな?」
彡(゚)(゚)「うーん、原ちゃんみたいに考えてしまうやつは多いんやけど、ヒューマンエラー=不注意というのは間違いなんやで」
(´・ω・`)「えぇ?だってヒューマンエラーの対策っていつも“今後このようなことないように注意徹底します”とかじゃ」TVサシー
彡(^)(^)「よっしゃ。じゃあ説明していったるわ」
それあるで
彡(゚)(゚)「そもそもヒューマンエラーは“期待されている行動から逸脱してしまう”ことや。つまり“何故”逸脱したかは関係ないんや」
(´・ω・`)「うーん?わかったような分からないような……」
彡(゚)(゚)「そうやろうなぁ。定義では“意図しない結果を生じる人間の行為”とも言われてるがそれじゃわかりにくいやろ。
こっからは実際の事例で説明していくで」
※今回紹介する事故はすべて実際に起きた事例ですが、具体的にどこで起きたか公開されていない場合もあるのでご了承ください(病院系)
原発にて
彡(゚)(゚)「あー忙しい。人が足りひんわ。それもこれも経営陣どもが現場の人間を大幅にリストラしたせいやわ」
彡(゚)(゚)「さて次はウランを溶かすために溶解槽にもっていかなあかんのか。そこで溶かした後、貯塔にもっていくんやろ……?」
彡(^)(^)「これ貯塔でウラン溶かせば大幅に効率向上するんちゃうか?ワイって天才やんけ」
(´・ω・`)「そうだね。マニュアルでは溶解槽に持って行けって書いてあるけど明らかに非効率だし」
彡(^)(^)「マニュアル作った奴がアホやったんやろ」ウランイレ-
青い光がピカー
茨城県東海村のJCO核燃料加工工場で起きた臨界事故。事故の引き金となったのは,
精製過程を経た後に,溶解槽→貯塔→SUSボトル詰と進むべきところを省略して、
いきなり貯塔に入れて溶かそうとしたことである。
ウランを溶かす際には臨界が発生する可能性があったため、臨界しにくい構造となっている溶解槽で作業を行う必要があった。
結果的に被ばくにより2名が1年以内に死亡している。一見作業者のマニュアル不遵守が原因に見えるが…
(´・ω・`)「この事故って単純にマニュアルを守らなかったのが悪いんじゃないの?」
彡(゚)(゚)「直接的な原因はそうやな。けど実際はマニュアルを無視する背景があったんやで」
彡(゚)(゚)「一つ目は大量リストラによる人員の削減や。これにより作業の効率向上は必須やった。
その状況下で明らかに非効率な作業手順があったとしてニキらは無視せずにいられるか?」
現場猫はやめようね!
初心者なんやろ多分
>>16
やきう民はたくさん失敗するから一番説明できるんや
>>19
ばれたか
正直どっちのパターンもあるから当てはまらんで
そうなんか
ワイの経験値が少ないだけやな
うちうのお兄ちゃんとかやきうが解説側やで
彡(゚)(゚)「二つ目はマニュアル教育の杜撰さや。単純な話、溶解槽を使わなきゃ臨界が起きると知っててそれを無視するアホはおらん。
しかしこの事例では、なぜそのようなマニュアルになっているかの教育がなかったんや。その結果大した意味はないと思って作業手順を無視したんや」
彡(゚)(゚)「そして最後にこの組織の風土問題や。この組織は効率と品質を追求しとった。
それは悪いことちゃうんやがそのせいで安全管理がおろそかになっていたんやな
。マニュアルを無視する現状をほとんどの社員が黙認していたんやからそれが分かるやろ」
(均質化という観点からすると、貯塔で直接やった方が品質は向上する)
彡(-)(-)「これも意図しない結果(臨界)を生じた人間の行為(貯塔で溶かした)が原因やからヒューマンエラーや。
しかしこの事故に対し作業者本人だけを注意徹底させればええのか?」
とある病院にて
彡(゚)(゚)「ワイは看護師や。今日もバリバリ働くで」
彡(゚)(゚)「次の仕事は、人工呼吸器をつけてる女の子の顔をふく仕事か。この子は短時間は自立呼吸可能やから人工呼吸器を外して、顔を拭いてあげるんやな」
彡(^)(^)「こんなに可愛い子なのになぁ。せめて顔をきれいにしてやらな」人工呼吸器外し
人工呼吸器「ビービービー!」
彡(゚)(゚)「うるさっ!人工呼吸が外れたのは分かってんねん!電源切るぞ!」呼吸器の電源切
彡(^)(^)「おしっ、静かになったな。あとは顔を拭いて終わりや」顔フキ―
彡(゚)(゚)「よっしゃ。きれいになったで。忘れんように人工呼吸を装着してっと。さぁ次の仕事や」
電源の切られた人工呼吸器「……」
最近やきうスレ少ないから助かる
とある静養病院でおきた事故。看護師が人工呼吸器を装着している女児の顔をふくため、人工呼吸器を一旦取り外した。
人工呼吸器は外されるとアラーム音が鳴る仕組みになっているが、その音は非常に煩わしく基本的にこのような状況下では電源が切られてしまう
。顔を拭いた後、人工呼吸器は再び装着されたが、電源は切られていたため、女児は呼吸ができず、その後死亡した。
一見、看護師の不注意による事故だが……
(´・ω・`)「この事故こそ、不注意による事故だよね?」
彡(゚)(゚)「そうやな。しかし看護師だけが悪いとは言いきれん。」
彡(゚)(゚)「人工呼吸器を清拭のため一旦取り外すという利用は一般的なものや。
こんな一般的な利用状況なのに、利用者から煩わしいと感じられて無効化されるアラーム音にも問題があるねん」
外して少しの間なら音ならんようにしたらぁ!
とかすると自律呼吸できない奴が終わるからな
彡(゚)(゚)「例えば取り外す数分間の間はアラーム音を小さくするボタンがあるだけで大分違ったはずや。
これはある意味、人工呼吸器のユーザビリティの問題ともいえるんやで」
彡(-)(-)「人はミスをする生き物や。だからこそミスを発生しにくくする工夫が必要なんや。
ユーザビリティはおまけみたいに捉えられることがあるが、事故防止のために重要な要因でもあるんやで」
彡(゚)(゚)「ちなみにこういう、最後にやらなきゃいけないことを忘れるというのは人間がやりがちなミスや。
ニキらも後回しにしたメールや課題を出し忘れるくらいならやったことあるんちゃうか?」
ほとんど解決されずに、「やったやつが悪いから」になっちゃうんだよな?
残念ながらそうなんよなぁ…
彡(゚)(゚)「じゃあ次いくで」
ちなみに次は超有名なので、多分解説はいらんレベル
自分の顔につけて呼吸してればいいのにな
警報音っていうのは聞く人に不安感与えるからな
看護師はわかっていたとしても、他の患者さんが「うっさいんじゃボケ!」でクレームいれたりもする・・・ウソみたいやけど、患者さんの心理からしてもあるあるなんよ
手を抜くところとそうでないところをわきまえてるのが重宝されるとか
とある電車にて
彡(゚)(゚)「やばい、駅でちゃんと止まれんで、70mオーバーランした。」
彡(゚)(゚)「おい、車掌!報告では8mで申告にまけてくれへんか?」
(´・ω・`)「えっ?そんなこと言っても……。それに次の駅の到着時間でばれちゃうよ?」
彡(゚)(゚)「ワイの運転技術をなめるなよ!最高速度で行けば、次の駅に時間通りに着くわ!」
(´・ω・`)「いいのかなぁ」
彡(゚)(゚)「日勤教育は絶対に受けたくないんや。全速全開で行くで!」速度レバー全開
彡(゚)(゚)「あ、あかん。曲がり切れん!」
JR西日本の福知山線 塚口駅 – 尼崎駅間で発生した列車脱線事故。
半径304mの右カーブに時速約116kmで進入したがために、曲がり切れず脱線した事故。
本来であれば最高でも70kmで進入する必要があったため40㎞の速度超過であった。
この事故により107名の死者および562名の負傷者が出た。
おそらく非常に有名な脱線事故であるが、背景にはさまざまな要因が存在する。
(´・ω・`)「この事故は知ってる。日勤教育が原因だったんでしょ?」
彡(゚)(゚)「一つ目の要因はそうやな。悪名高き日勤教育。
事故の再発防止が目的だというのに、実際には草むしりやトイレ掃除をさせるという頭のおかしい教育や。
複数の管理者に囲まれて暴言を吐かれる、40度を超える炎天下に立たせて反省させるとかパワハラの領域に至ることもあったものや。
国土交通省が“ただの精神論”と断じたのも無理はないで」
彡(゚)(゚)「ワイだってこんな罰があるなら、何としてもミスを隠したくなるはずや
。JRに限った話じゃないが、日本は再発防止のために罰を与えるという諸外国と真逆の手法をとってるんや。
これについては後で詳しく説明するで」
まぁ、社内で罰則儲けなくても刑罰、行政罰、賠償責任ついてくるしなぁ・・・ことが起きればだけど
遅れても罰則ないならワイはのんびり運転すると思う。実際テレワークサボっておんjしてても罰則ないからサボりまくりや
罰則を無くせと言ってる訳じゃないんやで
再発防止に罰を与えたらそれがどれだけ軽微な罰でも隠すのが人やで。そして罰がないと怠けるのも人なんや
隠せない仕組み作ればええんやけどなぁ
まあそうやねんけど中々それが難しいねんな
ひえ
彡(゚)(゚)「しかしこれだけが問題ではないんやで」
(´・ω・`)「ほかにもなんかあるの?」
彡(゚)(゚)「例えばダイヤの問題やな。余裕時間が全くないダイヤで停車時間も15秒程度に設定されてたんや。
まさに1秒の遅れが命取りになる世界や。そんなプレッシャーの中で仕事するんやぞ?
ミスの1つもあるやろ」
(´・ω・`)「でも運転士って電車の運転のプロでしょ?そういう状況でもミスしたらいけないんじゃない?」
彡(゚)(゚)「プロである前に人間や。
大体プロがミスしたらあかんのならやきう選手は全員失策0やぞ。阪神なんてプロ球団失格になるやんけ」
>>64
上司「プロだからできて当たり前」
これやもんね!
だって、阪神の失策率やばいやろ
彡(゚)(゚)「ほかには自動列車停止装置(ATS)がなかったというのもあるで。
信号や路線の状況に自動的に列車を減速させるものや。
これがあれば少なくともあれだけの速度での進入は防げたかもしれん
。このATSがない件は以前から指摘されていたんやで」
彡(-)(-)「精神論ばかりに頼って、やるべき再発防止策、未然防止策を講じなかった。
その結果がこの重大事故かもしれんな」
彡(゚)(゚)「次は病院の案件連続や」
フェールセーフかフールプルーフやったか
フールプルーフ
フールプルーフが失敗できない仕組み
フェールセーフが失敗しても安全な仕組みやね
とある病院にて
彡(゚)(゚)「最近忙しくて寝れてへんなぁ……。でも休んでる暇はないで。
次は輸血製剤を用意せなあかん」
彡(゚)(゚)「うっ…。急に頭痛が……」
(´・ω・`)「大丈夫?僕も担当患者の輸血製剤を用意しなきゃいけないから、代わりに用意してあげるよ」
彡(^)(^)「ホンマか?サンガツ!」
しばらく休憩して……
彡(^)(^)「だいぶ楽になったで!」
彡(゚)(゚)「さて、原ちゃんが輸血製剤を要してくれてるはずやが……。おっ、これか」
彡(゚)(゚)「ホンマはダブルチェックしてもらわなあかんがみんな忙しそうやしそうな。
ま、ええやろ」
彡(゚)(゚)「次はバーコード認証やな」バーコードかざす
機械「エラーやで」
彡(゚)(゚)「このポンコツまたエラー吐きおった。どうせ機械の不具合やろ」
彡(゚)(゚)「もうええから輸血するわ」
機械「エラー言うたのに……」
輸血製剤取り違え事故
看護師は担当患者の輸血を行う予定であったが,体調不良のため他の看護師が自分の担当輸血と合わせて準備を行った。
業務に復帰した看護師は冷蔵庫から勘違いから他の患者の輸血製剤を確認しないまま取り出した。
輸血製剤投与前に,ダブルチェック,バーコード認証を行う必要があるが,他の看護師が多忙のためダブルチェックを実施しなかった。
またバーコード認証でエラーが出るが機械の故障だと思い込み,取り違えに気付けなかった。
多忙で時間がないという焦りから,そのまま輸血を行った結果、血液型不適合で患者は死亡した。
なお当時、バーコード認証の機械はよく故障しており、看護師の間ではエラー=故障と思い込む風潮になっていた。
設備投資しろや…
金ないんやろ
(´・ω・`)「これはダブルチェックをしなかったのが問題かな?」
彡(゚)(゚)「他にもあるで。そもそも故障しまくるような信頼性の低い機器を置いといたことが問題や。
もちろんそれを製造したメーカーサイドにも問題はある」
彡(゚)(゚)「あとはコミュニケーションエラーやな」
(´・ω・`)「コミュニケーションエラー?」
彡(゚)(゚)「体調不良から復帰した同僚に対し、“どこどこに用意しておいたよ”とか
、“他の血液製剤も置いてあるから気を付けてね”と一言あっただけで大分違うんや。
これはコミュニケーションを取らなかったエラーやな」
彡(゚)(゚)「次はコミュニケーションをとってるけどミスした例を見ていくで」
医療業界のヒューマンエラー防止は目を覆いたくなるほど悲惨やぞ
医療機器も一昔前まで、”そんなんミスするに決まってるやん”って
レベルの操作性のものばっかりやった
人工心肺装置の非常用人力発電装置が開かなくて
医療過誤になった話好き
仮にモンドセレクション最高金賞を受賞した医療機器でも事故の原因はなくしきれない
ハードウェアに頼れば事故は減るが、絶対じゃない
どっちかなら上層部がケチっても現場でなんとかなるけど
両方ケチると人はミスをするんやね……
別の病院にて
(´・ω・`)「患者さんが興奮状態だ。
看護師さん、悪いけどドルミカムを10CCにして持ってきてよ」
彡(゚)(゚)(ドルミカム10CCって多くないか?)
彡(゚)(゚)「ドルミカム10CCやな?」
(´・ω・`)「(ドルミカム1Aを生食8mlでうすめて)ドルミカム10CCにして」
彡(゚)(゚)(ドクター原ちゃんが二度も言うんやからこれでええんやろ。
おかしい気はするが怒らせたくないからさっさと持ってこよ)
彡(゚)(゚)「持ってきたで~」ドルミカムを原液で10CC
あっt
()内を省略したらアカンよ…
これは指示が悪い
なお、医者の指示の多くはこれがデフォの模様
ちゃうやろ
この場合
ドルミカムを10ccにして
って指示ならまだ間違えなかったはずや
ドクターどんでん「そらもうあれよ」
看護師「????」
こういうことやんな
銀英伝でいうアイゼナッハとかいう提督、あれはよく提督になれたなと思う
どっかで部隊全滅とか艦船が単独事故とか起こしてもなんの不思議もない
艦隊司令官なんかやってたら、いつか艦隊が全滅する
薬剤誤投与事故
薬剤の濃度を誤って投与してしまう事故。
患者さんが、ベッドから降りようと興奮状態になっていて、医師が看護師にその場で「ドルミカムを10ccにして持ってきて」と口答で指示を出した。
看護師も「ドルミカムを10ccにして」と口答で確認、医師も「ドルミカムを10ccにして」と再度返答があった。
本来、医師はドルミカム1A+生食8mlのつもりで指示を出していた。
看護師はドルミカム単味を10ccシリンジにつめて持っていき、医師に渡してしまった。看護師は濃度が濃すぎると感じ、復唱することで確認をしていたが、医師が同様の言葉を繰り返したため疑問に感じながらも薬剤を渡してしまった
うっかり手を滑らせてシリーズ
って言葉のニュアンスやねえ
彡(゚)(゚)「この事例では看護師は疑問に感じて確認をしてるんやが、その方法がよくなかったんや。
復唱して質問してるんやが、医師はただの確認行為やと思ってしまって、同じ言葉を吐いたんやな」
彡(゚)(゚)「ホンマは、“濃度が濃すぎませんか”や“薄めなくていいのか”と聞くべきやったんやな」
(´・ω・`)「なんでそう聞かなかったの?」
彡(゚)(゚)「そういう聞き方をして、医師に難癖をつけられたと思われたくなかったんやろうな。医師の立場が強いからなぁ。
実際に“確認をいちいちするな、うっとうしい”という医者もおるんやで」
実際あるね
軍隊とかでいうハイかイエスで答えろってのを地でやる奴とか
彡(゚)(゚)「あとは医師と看護師の知識量の差も原因の1つやな。
医師はドルミカム10CCと言えば、当然希釈して持ってくるものと思ってるが、看護師はそんなもの知らんからな」
彡(゚)(゚)「ニキらも自分の知識を相手が必ず持ってると思ってはいかんで。
とは言え、病院は忙しいからいちいち説明してる暇がないというのもあるんやけどな。
この辺りの、“どこまで伝えるべきか?”は今もよく研究されてる領域やで」
」
知っておく範囲が全部だったら人材不足起こすしなぁ・・・
究極は一人で全部やれなんやろな、コミュニケーションエラーの回避方法
ドルミカムを10cc(のシリンジに入った状態)にして
このへんはほんま日本語くそやな
彡(゚)(゚)「ちなみに、濃度の間違い・異なる薬剤の投与は病院で起きやすい事故の1つやで。
この事例では患者に影響は出ていないものの、重体化を引き起こす事例があるんや。
有名なのはボスミン誤投与で約1000倍の濃度で誤投与したんやで」
彡(゚)(゚)「ほな、最後の事例に行こうか」
アドレナリン(adrenaline、英名)、エピネフリン(epinephrine、米名、IUPAC組織名:4-[1-ヒドロキシ-2-(メチルアミノ)エチル]ベンゼン-1,2-ジオール)は、副腎髄質より分泌されるホルモンであり、薬物である
これ
ないで?
絶対にヒューマンエラーをなくせるなら事故なんて一切怒らんレベル
一応コミュニケーションエラーの研究はされてるで
I Pass the Batonとか有名や
①医療業顔…一昔前まで本当にやばい状況だったので研究の余地が大量にある
②原発業界…機器も使用手順も複雑なので、ヒューマンエラーが発生しやすい
そして三つめは
人間関係が大事!親交を深めろ!ってのはこういうミスを減らすためでもあるやんな
えっドルミカム10ccですかって聞き返せるだけの親交があれば起きなかったし
医師側が「あ、この看護師あんまり仕事できん子やな」って知ってれば詳しく指示したし
やっぱり飲みニュケーションがナンバーワン!
老害…(ボソッ
ええな
今度から使わせてもらうわ
飲みニュケーション自体は昔からある言葉やで?
なんていうか
その理屈
ヒューマンエラー防ぐためや!って言う
草
ヨッメへの言い訳にはええな
溝が深まる可能性も・・・
>>134
ところで、言いにくい雰囲気でのコミュニケーションエラーによる事故はあるが、
言いやすい雰囲気だとたまに馬鹿が出るんやで
何事も限度が大事や
とある航空機
彡(゚)(゚)「いやー、この職場はええとこやな。みんな優しいし、雑談もできるわ。せや!」
彡(゚)(゚)「おい原ちゃん。これやるわ!」ゴミを渡す
(´・ω・`)「えっ?これ…なに?」
彡(゚)(゚)「爆弾やで(これは爆笑もんやろうなぁ)」
(´・ω・`)「何!!すぐに引き返すんだ!」航空機に空港に戻るように指示
彡(゚)(゚)「あかん、冗談やったのに…」
人間工学の研究者崩れや
”崩れ”やからそこんところ注意な
とある管制塔にて
彡(゚)(゚)「ふぅ、航空管制は大変やねぇ。ひとまず907便と157便の間隔確保に集中せな」
当時、この管制塔では航空管制官の訓練中であり、訓練生の証言として当時の交通量は処理能力の限界ぎりぎりレベルであった。
彡(゚)(゚)「おっし原ちゃん。さっきの管制ではな……」
(´・ω・`)(訓練生)「うーん、なるほど」
事故発生前、訓練生は監督に事前に行っていた管制の解説を受けていたとの証言がある。
ハイ、正解
CNF(航空機異常接近警報)「907便と958便が接近してるでー」
なお、航空路レーダー情報処理システムの機能不足によりCNFは遅れて動作しており、
かなり緊急の状態での接近警報であった。
彡(゚)(゚)「ふぁっ!やばい、958便の存在忘れ取ったわ。はよ指示せえ!」
(´・ω・`)「了解!907便、このままじゃ衝突する。すぐに降下するんだ!」
907便「了解、降下する」
907便は降下を開始する。それと同時にTCAS(空中衝突防止装置)が907便、958便で作動する。
907便のTCAS「すぐに上昇するんやで」
907便「TCASでは上昇しろと言ってるが、ここは管制官に従って降下や」
958便のTCAS「すぐに降下するんやで」
958便「TCASに従って上昇するでー」
(´・ω・`)「やばい!両方とも降下し始めた。958便!140度の方向に進路変更しろ!」
958便「……」
当時958便からの応答はなかった。のちの証言で958便の機長および副機長は“管制官から指示は聞こえなかった”との証言をしている。
>>163
907便のTCAS「すぐに上昇するんやで」
907便「TCASでは上昇しろと言ってるが、ここは管制官に従って降下や」
958便のTCAS「すぐに降下するんやで」
958便「TCASに従って降下するでー」
(´・ω・`)「やばい!両方とも降下し始めた。958便!140度の方向に進路変更しろ!」
ミスはなかった。いいね?
はーい
別々の指示に従った結果お互いぶつかりに行ってしまったのか…
彡(゚)(゚)「このままじゃぶつかる!代われ!ワイが管制する」
彡(゚)(゚)「957便!上昇しろ!」
彡(^)(^)「すまん、言い間違えたわ。907便!上昇しろ!」
>>193
航空機ではないだろ
配管ではたまにあるらしいけど
配管でパーツ余りとか悲惨なことにしかならなさそう
ヒビ入ってるけどそんなに大きく無いからええか、はあった筈。なお…
どうなったんや?
墜落。どこの事故かは忘れたがメーデーで見た記憶がある←こういう記憶ミスもヒューマンエラーでありがち
ええ…
958便のTCAS「すぐに降下するんやで」
958便「TCASに従って上昇するでー」
(´・ω・`)「やばい!両方とも降下し始めた。
なんでや
ヒューマンエラーやろ
旅客機でも近くの別の旅客機を把握するって困難やからな
目で見てパイロットが「こりゃあかんね」ってわかればええんやけど
目で見えるぐらい近くやったらもうどうしようもないやろなあ
対向飛行なら
見えた頃にはぶつかってるやろ
907便「もう上昇はできない!このままかわす!」
958便「ああ!目の前に907便が!」
907便・958便「操縦桿を倒せ(引き上げろ)!!
滑走路に侵入するルートの角度や位置が厳密に指定されてるからなんやろか?
空の大部分は米軍が抑えとるから実際は狭いで
アメリカ軍というよりも世界中の軍隊やな。国毎に旅客機が飛ぶべきルートが決まってるんや。自国の重要施設の上とか飛ばれたら嫌やろ?
空港の周りを待機したりしなきゃいけないからな
しかも所によってはかなりの数がおるやろ
フライトレーダー見てみるとなんとなくわかるけど、だいたいおんなじとこ飛ぶんよね
まるで線路があるみたいに
割とコースが決まってるんや
というのもフライト時間は決まってるからできる限り効率のいいルートで飛ばなあかんからな
その中でうまく距離をとるのが管制官の仕事や
離着陸のとき以外でもジェットルートってのがあるんや
どこでも好き勝手民間航空機が飛んだらレーダーが届かんとか、軍用機の訓練どこですればええねんってなるからな
なお
日本航空機駿河湾上空ニアミス事故
2001年に発生したJAL907便とJAL958便のニアミス事故。
この事故は,2機の航空機が同高度で対向飛来した際に、衝突を避けるために、1機は管制官の降下指示に従い,もう1機は衝突防止装置(TCAS)の指示に従い降下した.
その結果,相対的な高度はそれほど変化せずニアミスが生じた
。
当時管制官は訓練生の現地実習を行いながら複数の航空機へ指示を出しており、非常に多忙な状況であった。
その結果、一部言い間違えや指示の誤りなどが生じている。
一方で、TCASと管制官の指示が異なる場合、どちらに従うべきかというルールは存在しなかったほか、管制官からはTCASの指示を確認するすべがなかった。
なお、このニアミス事故により91名の重軽傷者を出しているが、この事故が有名になったのはむしろその後の裁判である。
テネリフェの悲劇やな
あれも相当人が死んでたよな
最高裁「……以上より訓練生および監督管制官を業務上過失致傷罪とする」
彡(゚)(゚)「……確かにワイは言い間違えをした。それでも本当にワイら管制官だけの責任なんか!?」
裁判官「今回の事故は彡(゚)(゚)と(´・ω・`)が管制官として緊張感を持って意識を集中していれば、起きないはずである」
(´・ω・`)「そんな……」
なんだかんだで司法の世界でも起こりうるんよね
とある受刑者が刑期を終えた後に真犯人発覚
無罪の場合
刑期1日あたり15000くらいもらえなかっただから
年収450万か…
けっこう稼ぎええな
悪いやろ…
なお最高保証なので実態はもっと少ない模様
本来自由の身なのに
ずっと刑務所で過ごしてそれやろ?
きついわ
これ原因で失職、離婚、釈放後の就職の不利、それでもまだ足りんわな
ぜんぜん足らんね
失ったのは時間とか財産とかだけじゃないと思うで
仮に出たとしても再就職とかの社会的生活を送り直すことは絶望的やからなあ
funnyじゃなくてinterestingの方で
わかる
分かる
ためになるわ
本事例はニアミス事故で初めて刑事裁判が行われた事例である
結果として管制官2名が業務上過失致傷の判決を受けている。
この事例はヒューマンエラーを原因とした事故を有罪とするかという側面を持っており、
当時のヒューマンファクターの研究者や、人間安全工学の研究者の多くは、有罪とする判決に不服の立場をとっている。
なお裁判官のセリフだが、概ね同じ内容を本当に言っている。
彡(゚)(゚)「確かに言い間違えたのは悪いことやな。しかし本当にそれだけが今回の原因やと思うか?」
(´・ω・`)「うーん。今までの話からすると、CNFの動作が悪かったというシステムの問題、
管制官とTCASのどちらを優先して従うべきか決まっていないという制度の面もあるのかな?」
彡(゚)(゚)「せやな。実際にTCASと管制官の指示の優先順位を決めていないという制度の不備を指摘して、責任は国にあるとしている人もおるんや。
さらにこの判決には国際航空管制官協会連盟も異議を唱えているんやで」
知らん人がおるかもしれないので補足すると航空管制は国の仕事や
航空管制官って国家公務員なんやで
もちろん今回の管制官は懲戒になった
彡(゚)(゚)「何も管制官に責任がないなんて言うつもりはないねん。
しかしこうやって誰かに責任を押し付けて、それでおしまいにしてしまえば、
原因の追究がされず再発防止策が実施されないという問題もあるんやで」
彡(゚)(゚)「例えば米国では、関係者に対して刑事責任を問わないことを明言してから事故原因究明のための供述を求めるんや。
そうすることで、ミスを隠すことのない供述から、真の再発防止が行えるという考え方やな」
彡(゚)(゚)「でも日本では事故が起きれば必ず、責任の所在を追求する。果たしてそれだけでええんやろうかな?」
でも責任問わないと福島の原発事故みたいになるで?結局東電も国も殆ど責任取ってないやろ
そらぁ、責任者そっ首並べてバッサバッサやったらだーれも原子力に携わろうとせんなるもんなぁ・・・
彡(゚)(゚)「さていろんな事故を見てきたが、不注意だけが原因やったか?」
(´・ω・`)「うーん。組織風土、機械のユーザビリティ・信頼性、制度の不備。いろいろな原因があったね」
彡(゚)(゚)「せやろ。だからこそ、真因の追求と正しい再発防止策が必要やねん。
“うっかりしてたので今後気を付けます”だけじゃダメなんや」
彡(゚)(゚)「ニキらの中にもヒヤリハットの再発防止策を考えろとか言われた経験がある奴がおるかもしれんけどな。
たまには、自分の不注意以外にも目を向けてみてほしいで」
彡(-)(-)「言い訳するなとか言われる社会やから難しいかもしれんけどな。
でもしっかりと再発防止をしなきゃもっとひどい事故として再発するかもしれんで?」
ヒヤリハットとか難しいで
離したら、(こいつ、こんな危ないこと起こしかけてたんか・・・)判定不可避
まあ、そういうことが起こる世の中やからなぁ
ワイみたいな立場からしたらもっと公表して再発防止の研究をしてほしんやがね
管理者や経営者がいつかは気付かんとあかんのやろうけどな
まぁ、大勢気付いても継承されるかはわからんし
気づいても対策コストが高いと放置されるしな
事故が起きたら、大衆やマスコミがすぐ答えを求めて勝手な憶測で何かを叩き出すのもアカンよね
事故調査は少なくとも2、3年はかかるもんってのがあんまり知られとらんし
憶測で勝手な報道や情報の拡散はアカン
なんか質問とかあるか?
ちなみになぜなぜ分析は分析手法の代表例やが、もっとたくさんあるで
というかなぜなぜ分析って、難しいから素人がやるべきちゃうんやけどな
直接原因がしっかりわからないとそもそも根本原因にたどり着けないからね…
まあ予防できるのが1番やがな
ファ!?
なんてことを…
えぇ…
手すり取れるんやろか
うーんこの
遺族・被害者への経済的な補填はもちろん必要やけど
関係者へ刑事罰を課すことを重視しすぎてみんな口を閉ざしちゃって真相は闇の中
ってのはよくないよなー
イッチ教えて?
政治家
マジで>>276
そもそもミスをするのが人間なのにヒューマンエラーがほぼないのは
何かおかしいレベル
後は機械やシステムで厳重に制御されてるところ
1:29:300?
しってる、1:2:√3やろ?
有名角の三角形の辺の比やんけ
それ三平方やないかーい
>>286
>>287
すみません、1:29:300っす
経営者「つまり、致命的な事故を無くすためにはミスったヘタレに300以上平手打ち食らわせればええんやな?」
こんな認識ですね、わかります
チェックリスト増やせばヨシ!
eラーニングを徹底させて感想文書かせて提出ヨシ!
適当にクリック連打でeラーニング突破や!感想は先輩のを改変コピペや!
重大事故が起きる前には300件のヒヤリハットがあるはずって奴な
実はあれってハインリッヒの経験則で提唱されただけなんやが
のちに実態もそれに沿ってるとわかったんや
29の軽微な事故もあるはずや
1件の死亡事故には29件の医療事故300のインシデントが隠れてる
言いたかないけど医療かなぁ
間接的には大量に殺しとるのに責任問われないからええよな
自分の手が汚れてないからヨシ!
結構面白かったわ
それは仕様やな
意図して遅刻してるから違う
内部の人間が一番システム分かってるはずなのにそれを直そうとしないのも問題やろうなあ
愛媛県警やトナミ運輸やオリンパスやなあ
内部告発も中々進まないのも問題だよね
内部告発≒裏切りって認識が大きいからなぁ
後、告発が原因で会社潰れたら、告発した人恨むやろうし
そもそも内部告発されるようなことしてる会社が悪いのにな
これな
これよ
内部告発の事例見てると汚職とか致命的なリコール隠しとかが多いからなあ
なぜなぜ分析のよくある失敗
①ただ単に1つ前のなぜを言い換えただけで全く不可彫りされていない
②ループして、深堀が2回程度で止まっている
③注意不足など個人の原因に持っていく
ワイ全部の事例見てきたで
変換ミスあるけど見逃したからヨシ!
小集団でなんかやっても、なんかよくわからんけどトップダウンに指示したみたいな報告書になってこれでええんかって思ったことある・・・
マニュアルで思い出したけど、「読めない」って言うヒューマンエラーも時々あるらしい
商品に差異があれば報告して下さい←差異の意味がわからない。
外国人労働者増えてるからこういうミスも増えそうや
うせやろ
まあわかりやすい日本語の方がミスが起こりにくいのは確かやけども
熟語って外国人からしたらかなり難解やで。なるべく難しい熟語を使わない「やさしい日本語」でマニュアル作らなきゃならなくなって来てる
フェイルセーフって本当に大事やで
日常生活でも役に立つ考え方や
人間は必ずミスするし、機械は必ず壊れる
そうなっても大丈夫なように予めしておくことが大惨事を防ぐ助けになるで
>>323
その通りや。機械に頼りすぎてもあかんのやで
中華航空140便墜落事故
彡(゚)(゚)「最近は飛行機も自動化されて楽ンゴねぇ」うっかり操縦桿に触る
航空機「おっ着陸指示か!」着陸態勢
彡(゚)(゚)「ファっ!?なんで機体が動いたんや?とにかく機首を下げなあかん」
航空機「ちょっ、おま」
彡(゚)(゚)「つ、墜落する!」
所謂、本質的安全設計の理念やな
操縦士が偶発的に着陸履行レバーに触れたことで、航空機の自動システムは着陸履行しようとした。
しかし操縦士はシステムの仕組みを理解していないため、何が起きたかわからず
自信でも着陸操作を行ってしまった。
その結果、自動システムと手動操作により機体は急激に失速し、墜落した。
機械の仕組みを全く理解せず、”動いているのでよし”と考えていたために、
不意の出来事に対応できなかった事故
操縦者側や整備士側や色んな方向のヒューマンエラーが学べる
原発事故と、航空機事故はホンマに面白いと思うで
医療事故は結構隠されるけど、誤投与インシデントとかで検索するとヒットする
時々マジでアホな理由で事故起きるからなぁ。しかも大抵乗員乗客全滅という…
ぜひ見てほしいな
だからこそハドソン川みたいな例が奇跡として語られるのであって
このスレの中でワイはどれだけ誤字をした?
経理や事務が数字を一桁多く書いたら?
そう考えたらどうや
運輸業やったけど宮城と宮崎書き間違えてどえらいことになったヤツおったで
宮城って宮城やなくて仙台のイメージがある
事務「宮崎行きや!(宮城カキー)」
現場「宮城ってあるから東北の便や!」
運転手「頭が宮だから宮崎やな!」
こんなもんよ
運転手有能
似た話で日本行きの国際貨物って間違えてジャマイカに行くことがあるらしいな
オーストリア大使館とオーストラリア大使館はよく荷物が間違って届くらしい。本国からの荷物だったとしても
スロバキアとスロベニアもよく間違われて郵便が届くから月1で交換しあってるらしい
空港コードアルファベット3文字を思い込みで間違えることはよくある
那覇行き(OKA)が岡山(OKJ)行ったり
適当に吊し上げて終わりにしないとガチで企業が潰れるから仕方ないね
そういう費用を増やしたり、労働者の賃金を上げたりしたら、全てのモノの値段が倍以上に成りそう
正しいインフレだと思うけど
みんなが嫌がるから仕方ないね
人は難しい複雑なことをしているとたくさんミスをするんやが
簡単すぎることをしていても注意力散漫になってミスするんや
今回は難しい事例だけ説明したけどな
彡(゚)(゚)「おかのした(会議全然聞いてへん…)」
まあそれで平和になったから…
そのぶん機械が増えてヒューマンエラーが減るって話かと思ったのに!
鉄道業界は安全研究もやってるくらい力入れてるからこのまま頑張ってほしいんやけどなぁ
それ以上に人員の切り捨てが容赦ないからヤバいと思うで
鉄道業って想像以上に儲からん業種やからな
JR東も西も九州も本業以外で稼いでるおかげで黒字やしな
A列車で行こうシリーズやると、鉄道業がどんだけ儲からないかが分かるで
ますます人員削減の方針は加速するやろね
いつの時代のイメージで話してるんや
自動化が進行して運転手の質が下がってアボンとかも十二分にありうるという
くそオブくそ
単位が違うせいでこれまでどれだけの事故が起きていたのかを考えれば
統一することがどれだけ大事かわかる
たとえ自分たちの単位じゃなくなるとしても
ヤード・ポンド法は英米の意地やろな
インチ規格はアメリカくらいしか使ってないから殆どの他国が困ってるんだよなぁ
草
ハーフパウンダーって呼んでもらえるんか?と言ったら違うらしい
あくまでもダブルクォーターパウンダーと拘る
うんちw
マックからしたら4分の2と2分の1は違うんやろなぁ(遠い目)
そらダブルチーズバーガーの倍マックでクアドラプルチーズバーガーとは言うてくれんからなぁ
重量的の単位使ってるくせにとイマイチ納得できないでいる
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