彡(ﾟ)(ﾟ)で学ぶヒューマンエラー

TV「…この事故の原因はヒューマンエラーであり」

彡(ﾟ)(ﾟ)「最近ヒューマンエラーから死亡事故につながるケースが多いンゴねえ」
(´・ω・`)「ヒューマンエラーってことは不注意で起きた事故ってことだよね？最近はたるんでる人が多いのかな？」
彡(ﾟ)(ﾟ)「うーん、原ちゃんみたいに考えてしまうやつは多いんやけど、ヒューマンエラー＝不注意というのは間違いなんやで」
(´・ω・`)「えぇ？だってヒューマンエラーの対策っていつも“今後このようなことないように注意徹底します”とかじゃ」TVｻｼｰ
彡(^)(^)「よっしゃ。じゃあ説明していったるわ」

彡(ﾟ)(ﾟ)「そもそもヒューマンエラーは“期待されている行動から逸脱してしまう”ことや。つまり“何故”逸脱したかは関係ないんや」

(´・ω・`)「うーん？わかったような分からないような……」

彡(ﾟ)(ﾟ)「そうやろうなぁ。定義では“意図しない結果を生じる人間の行為”とも言われてるがそれじゃわかりにくいやろ。
こっからは実際の事例で説明していくで」

※今回紹介する事故はすべて実際に起きた事例ですが、具体的にどこで起きたか公開されていない場合もあるのでご了承ください（病院系）

原発にて
彡(ﾟ)(ﾟ)「あー忙しい。人が足りひんわ。それもこれも経営陣どもが現場の人間を大幅にリストラしたせいやわ」

彡(ﾟ)(ﾟ)「さて次はウランを溶かすために溶解槽にもっていかなあかんのか。そこで溶かした後、貯塔にもっていくんやろ……？」

彡(^)(^)「これ貯塔でウラン溶かせば大幅に効率向上するんちゃうか？ワイって天才やんけ」

(´・ω・`)「そうだね。マニュアルでは溶解槽に持って行けって書いてあるけど明らかに非効率だし」

彡(^)(^)「マニュアル作った奴がアホやったんやろ」ｳﾗﾝｲﾚ-

青い光がピカー

(´・ω・`)「この事故って単純にマニュアルを守らなかったのが悪いんじゃないの？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「直接的な原因はそうやな。けど実際はマニュアルを無視する背景があったんやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「一つ目は大量リストラによる人員の削減や。これにより作業の効率向上は必須やった。
その状況下で明らかに非効率な作業手順があったとしてニキらは無視せずにいられるか？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「二つ目はマニュアル教育の杜撰さや。単純な話、溶解槽を使わなきゃ臨界が起きると知っててそれを無視するアホはおらん。
しかしこの事例では、なぜそのようなマニュアルになっているかの教育がなかったんや。その結果大した意味はないと思って作業手順を無視したんや」

彡(ﾟ)(ﾟ)「そして最後にこの組織の風土問題や。この組織は効率と品質を追求しとった。
それは悪いことちゃうんやがそのせいで安全管理がおろそかになっていたんやな
。マニュアルを無視する現状をほとんどの社員が黙認していたんやからそれが分かるやろ」
（均質化という観点からすると、貯塔で直接やった方が品質は向上する）

彡(-)(-)「これも意図しない結果（臨界）を生じた人間の行為（貯塔で溶かした）が原因やからヒューマンエラーや。
しかしこの事故に対し作業者本人だけを注意徹底させればええのか？」

とある病院にて
彡(ﾟ)(ﾟ)「ワイは看護師や。今日もバリバリ働くで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「次の仕事は、人工呼吸器をつけてる女の子の顔をふく仕事か。この子は短時間は自立呼吸可能やから人工呼吸器を外して、顔を拭いてあげるんやな」

彡(^)(^)「こんなに可愛い子なのになぁ。せめて顔をきれいにしてやらな」人工呼吸器外し

人工呼吸器「ビービービー！」

彡(ﾟ)(ﾟ)「うるさっ！人工呼吸が外れたのは分かってんねん！電源切るぞ！」呼吸器の電源切

彡(^)(^)「おしっ、静かになったな。あとは顔を拭いて終わりや」顔フキ―

彡(ﾟ)(ﾟ)「よっしゃ。きれいになったで。忘れんように人工呼吸を装着してっと。さぁ次の仕事や」

電源の切られた人工呼吸器「……」

(´・ω・`)「この事故こそ、不注意による事故だよね？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「そうやな。しかし看護師だけが悪いとは言いきれん。」

彡(ﾟ)(ﾟ)「人工呼吸器を清拭のため一旦取り外すという利用は一般的なものや。
こんな一般的な利用状況なのに、利用者から煩わしいと感じられて無効化されるアラーム音にも問題があるねん」

彡(ﾟ)(ﾟ)「例えば取り外す数分間の間はアラーム音を小さくするボタンがあるだけで大分違ったはずや。
これはある意味、人工呼吸器のユーザビリティの問題ともいえるんやで」

彡(-)(-)「人はミスをする生き物や。だからこそミスを発生しにくくする工夫が必要なんや。
ユーザビリティはおまけみたいに捉えられることがあるが、事故防止のために重要な要因でもあるんやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ちなみにこういう、最後にやらなきゃいけないことを忘れるというのは人間がやりがちなミスや。
ニキらも後回しにしたメールや課題を出し忘れるくらいならやったことあるんちゃうか？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「じゃあ次いくで」

ちなみに次は超有名なので、多分解説はいらんレベル

とある電車にて
彡(ﾟ)(ﾟ)「やばい、駅でちゃんと止まれんで、70mオーバーランした。」

彡(ﾟ)(ﾟ)「おい、車掌！報告では8ｍで申告にまけてくれへんか？」

(´・ω・`)「えっ？そんなこと言っても……。それに次の駅の到着時間でばれちゃうよ？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ワイの運転技術をなめるなよ！最高速度で行けば、次の駅に時間通りに着くわ！」

(´・ω・`)「いいのかなぁ」

彡(ﾟ)(ﾟ)「日勤教育は絶対に受けたくないんや。全速全開で行くで！」速度レバー全開

彡(ﾟ)(ﾟ)「あ、あかん。曲がり切れん！」

(´・ω・`)「この事故は知ってる。日勤教育が原因だったんでしょ？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「一つ目の要因はそうやな。悪名高き日勤教育。
事故の再発防止が目的だというのに、実際には草むしりやトイレ掃除をさせるという頭のおかしい教育や。
複数の管理者に囲まれて暴言を吐かれる、40度を超える炎天下に立たせて反省させるとかパワハラの領域に至ることもあったものや。
国土交通省が“ただの精神論”と断じたのも無理はないで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ワイだってこんな罰があるなら、何としてもミスを隠したくなるはずや
。JRに限った話じゃないが、日本は再発防止のために罰を与えるという諸外国と真逆の手法をとってるんや。
これについては後で詳しく説明するで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「しかしこれだけが問題ではないんやで」

(´・ω・`)「ほかにもなんかあるの？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「例えばダイヤの問題やな。余裕時間が全くないダイヤで停車時間も15秒程度に設定されてたんや。
まさに1秒の遅れが命取りになる世界や。そんなプレッシャーの中で仕事するんやぞ？
ミスの1つもあるやろ」

(´・ω・`)「でも運転士って電車の運転のプロでしょ？そういう状況でもミスしたらいけないんじゃない？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「プロである前に人間や。
大体プロがミスしたらあかんのならやきう選手は全員失策０やぞ。阪神なんてプロ球団失格になるやんけ」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ほかには自動列車停止装置（ATS）がなかったというのもあるで。
信号や路線の状況に自動的に列車を減速させるものや。
これがあれば少なくともあれだけの速度での進入は防げたかもしれん
。このATSがない件は以前から指摘されていたんやで」

彡(-)(-)「精神論ばかりに頼って、やるべき再発防止策、未然防止策を講じなかった。
その結果がこの重大事故かもしれんな」

彡(ﾟ)(ﾟ)「次は病院の案件連続や」

とある病院にて
彡(ﾟ)(ﾟ)「最近忙しくて寝れてへんなぁ……。でも休んでる暇はないで。
次は輸血製剤を用意せなあかん」

彡(ﾟ)(ﾟ)「うっ…。急に頭痛が……」

(´・ω・`)「大丈夫？僕も担当患者の輸血製剤を用意しなきゃいけないから、代わりに用意してあげるよ」

彡(^)(^)「ホンマか？サンガツ！」

しばらく休憩して……

彡(^)(^)「だいぶ楽になったで！」

彡(ﾟ)(ﾟ)「さて、原ちゃんが輸血製剤を要してくれてるはずやが……。おっ、これか」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ホンマはダブルチェックしてもらわなあかんがみんな忙しそうやしそうな。
ま、ええやろ」

彡(ﾟ)(ﾟ)「次はバーコード認証やな」バーコードかざす

機械「エラーやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「このポンコツまたエラー吐きおった。どうせ機械の不具合やろ」

彡(ﾟ)(ﾟ)「もうええから輸血するわ」

機械「エラー言うたのに……」

輸血製剤取り違え事故

看護師は担当患者の輸血を行う予定であったが，体調不良のため他の看護師が自分の担当輸血と合わせて準備を行った。
業務に復帰した看護師は冷蔵庫から勘違いから他の患者の輸血製剤を確認しないまま取り出した。
輸血製剤投与前に，ダブルチェック，バーコード認証を行う必要があるが，他の看護師が多忙のためダブルチェックを実施しなかった。
またバーコード認証でエラーが出るが機械の故障だと思い込み，取り違えに気付けなかった。
多忙で時間がないという焦りから，そのまま輸血を行った結果、血液型不適合で患者は死亡した。

なお当時、バーコード認証の機械はよく故障しており、看護師の間ではエラー＝故障と思い込む風潮になっていた。

(´・ω・`)「これはダブルチェックをしなかったのが問題かな？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「他にもあるで。そもそも故障しまくるような信頼性の低い機器を置いといたことが問題や。
もちろんそれを製造したメーカーサイドにも問題はある」

彡(ﾟ)(ﾟ)「あとはコミュニケーションエラーやな」

(´・ω・`)「コミュニケーションエラー？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「体調不良から復帰した同僚に対し、“どこどこに用意しておいたよ”とか
、“他の血液製剤も置いてあるから気を付けてね”と一言あっただけで大分違うんや。
これはコミュニケーションを取らなかったエラーやな」

彡(ﾟ)(ﾟ)「次はコミュニケーションをとってるけどミスした例を見ていくで」

別の病院にて
(´・ω・`)「患者さんが興奮状態だ。
看護師さん、悪いけどドルミカムを10CCにして持ってきてよ」

彡(ﾟ)(ﾟ)（ドルミカム10CCって多くないか？）

彡(ﾟ)(ﾟ)「ドルミカム10CCやな？」

(´・ω・`)「（ドルミカム１Aを生食8mlでうすめて）ドルミカム10CCにして」

彡(ﾟ)(ﾟ)（ドクター原ちゃんが二度も言うんやからこれでええんやろ。
おかしい気はするが怒らせたくないからさっさと持ってこよ）

彡(ﾟ)(ﾟ)「持ってきたで～」ドルミカムを原液で10CC

ドクターどんでん「そらもうあれよ」
看護師「？？？？」

こういうことやんな

薬剤誤投与事故

薬剤の濃度を誤って投与してしまう事故。
患者さんが、ベッドから降りようと興奮状態になっていて、医師が看護師にその場で「ドルミカムを１０ｃｃにして持ってきて」と口答で指示を出した。
看護師も「ドルミカムを１０ｃｃにして」と口答で確認、医師も「ドルミカムを１０ｃｃにして」と再度返答があった。
本来、医師はドルミカム１Ａ＋生食８ｍｌのつもりで指示を出していた。
看護師はドルミカム単味を１０ｃｃシリンジにつめて持っていき、医師に渡してしまった。看護師は濃度が濃すぎると感じ、復唱することで確認をしていたが、医師が同様の言葉を繰り返したため疑問に感じながらも薬剤を渡してしまった

彡(ﾟ)(ﾟ)「この事例では看護師は疑問に感じて確認をしてるんやが、その方法がよくなかったんや。
復唱して質問してるんやが、医師はただの確認行為やと思ってしまって、同じ言葉を吐いたんやな」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ホンマは、“濃度が濃すぎませんか”や“薄めなくていいのか”と聞くべきやったんやな」

(´・ω・`)「なんでそう聞かなかったの？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「そういう聞き方をして、医師に難癖をつけられたと思われたくなかったんやろうな。医師の立場が強いからなぁ。
実際に“確認をいちいちするな、うっとうしい”という医者もおるんやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「あとは医師と看護師の知識量の差も原因の1つやな。
医師はドルミカム10CCと言えば、当然希釈して持ってくるものと思ってるが、看護師はそんなもの知らんからな」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ニキらも自分の知識を相手が必ず持ってると思ってはいかんで。
とは言え、病院は忙しいからいちいち説明してる暇がないというのもあるんやけどな。
この辺りの、“どこまで伝えるべきか？”は今もよく研究されてる領域やで」
」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ちなみに、濃度の間違い・異なる薬剤の投与は病院で起きやすい事故の1つやで。
この事例では患者に影響は出ていないものの、重体化を引き起こす事例があるんや。
有名なのはボスミン誤投与で約1000倍の濃度で誤投与したんやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ほな、最後の事例に行こうか」

人間関係が大事！親交を深めろ！ってのはこういうミスを減らすためでもあるやんな
えっドルミカム10ccですかって聞き返せるだけの親交があれば起きなかったし
医師側が「あ、この看護師あんまり仕事できん子やな」って知ってれば詳しく指示したし

やっぱり飲みニュケーションがナンバーワン！

とある管制塔にて
彡(ﾟ)(ﾟ)「ふぅ、航空管制は大変やねぇ。ひとまず907便と157便の間隔確保に集中せな」

当時、この管制塔では航空管制官の訓練中であり、訓練生の証言として当時の交通量は処理能力の限界ぎりぎりレベルであった。

彡(ﾟ)(ﾟ)「おっし原ちゃん。さっきの管制ではな……」

(´・ω・`)（訓練生）「うーん、なるほど」

事故発生前、訓練生は監督に事前に行っていた管制の解説を受けていたとの証言がある。

CNF（航空機異常接近警報）「907便と958便が接近してるでー」

なお、航空路レーダー情報処理システムの機能不足によりCNFは遅れて動作しており、
かなり緊急の状態での接近警報であった。

彡(ﾟ)(ﾟ)「ふぁっ！やばい、958便の存在忘れ取ったわ。はよ指示せえ！」

(´・ω・`)「了解！907便、このままじゃ衝突する。すぐに降下するんだ！」

907便「了解、降下する」

907便は降下を開始する。それと同時にTCAS（空中衝突防止装置）が907便、958便で作動する。

907便のTCAS「すぐに上昇するんやで」

907便「TCASでは上昇しろと言ってるが、ここは管制官に従って降下や」

958便のTCAS「すぐに降下するんやで」

958便「TCASに従って上昇するでー」

(´・ω・`)「やばい！両方とも降下し始めた。958便！140度の方向に進路変更しろ！」

958便「……」

当時958便からの応答はなかった。のちの証言で958便の機長および副機長は“管制官から指示は聞こえなかった”との証言をしている。

彡(ﾟ)(ﾟ)「このままじゃぶつかる！代われ！ワイが管制する」

彡(ﾟ)(ﾟ)「957便！上昇しろ！」

彡(^)(^)「すまん、言い間違えたわ。907便！上昇しろ！」

958便のTCAS「すぐに降下するんやで」

958便「TCASに従って上昇するでー」

(´・ω・`)「やばい！両方とも降下し始めた。

なんでや

907便「もう上昇はできない！このままかわす！」

958便「ああ！目の前に907便が！」

907便・958便「操縦桿を倒せ（引き上げろ）！！

日本航空機駿河湾上空ニアミス事故

2001年に発生したJAL907便とJAL958便のニアミス事故。
この事故は，2機の航空機が同高度で対向飛来した際に、衝突を避けるために、1機は管制官の降下指示に従い，もう1機は衝突防止装置（TCAS）の指示に従い降下した．
その結果，相対的な高度はそれほど変化せずニアミスが生じた
。
当時管制官は訓練生の現地実習を行いながら複数の航空機へ指示を出しており、非常に多忙な状況であった。
その結果、一部言い間違えや指示の誤りなどが生じている。
一方で、TCASと管制官の指示が異なる場合、どちらに従うべきかというルールは存在しなかったほか、管制官からはTCASの指示を確認するすべがなかった。

なお、このニアミス事故により91名の重軽傷者を出しているが、この事故が有名になったのはむしろその後の裁判である。

最高裁「……以上より訓練生および監督管制官を業務上過失致傷罪とする」

彡(ﾟ)(ﾟ)「……確かにワイは言い間違えをした。それでも本当にワイら管制官だけの責任なんか！？」

裁判官「今回の事故は彡(ﾟ)(ﾟ)と(´・ω・`)が管制官として緊張感を持って意識を集中していれば、起きないはずである」

(´・ω・`)「そんな……」

本事例はニアミス事故で初めて刑事裁判が行われた事例である
結果として管制官2名が業務上過失致傷の判決を受けている。
この事例はヒューマンエラーを原因とした事故を有罪とするかという側面を持っており、
当時のヒューマンファクターの研究者や、人間安全工学の研究者の多くは、有罪とする判決に不服の立場をとっている。

なお裁判官のセリフだが、概ね同じ内容を本当に言っている。

彡(ﾟ)(ﾟ)「確かに言い間違えたのは悪いことやな。しかし本当にそれだけが今回の原因やと思うか？」

(´・ω・`)「うーん。今までの話からすると、CNFの動作が悪かったというシステムの問題、
管制官とTCASのどちらを優先して従うべきか決まっていないという制度の面もあるのかな？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「せやな。実際にTCASと管制官の指示の優先順位を決めていないという制度の不備を指摘して、責任は国にあるとしている人もおるんや。
さらにこの判決には国際航空管制官協会連盟も異議を唱えているんやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「何も管制官に責任がないなんて言うつもりはないねん。
しかしこうやって誰かに責任を押し付けて、それでおしまいにしてしまえば、
原因の追究がされず再発防止策が実施されないという問題もあるんやで」

彡(ﾟ)(ﾟ)「例えば米国では、関係者に対して刑事責任を問わないことを明言してから事故原因究明のための供述を求めるんや。
そうすることで、ミスを隠すことのない供述から、真の再発防止が行えるという考え方やな」

彡(ﾟ)(ﾟ)「でも日本では事故が起きれば必ず、責任の所在を追求する。果たしてそれだけでええんやろうかな？」

彡(ﾟ)(ﾟ)「さていろんな事故を見てきたが、不注意だけが原因やったか？」

(´・ω・`)「うーん。組織風土、機械のユーザビリティ・信頼性、制度の不備。いろいろな原因があったね」

彡(ﾟ)(ﾟ)「せやろ。だからこそ、真因の追求と正しい再発防止策が必要やねん。
“うっかりしてたので今後気を付けます”だけじゃダメなんや」

彡(ﾟ)(ﾟ)「ニキらの中にもヒヤリハットの再発防止策を考えろとか言われた経験がある奴がおるかもしれんけどな。
たまには、自分の不注意以外にも目を向けてみてほしいで」

彡(-)(-)「言い訳するなとか言われる社会やから難しいかもしれんけどな。
でもしっかりと再発防止をしなきゃもっとひどい事故として再発するかもしれんで？」

なぜなぜ分析のよくある失敗

①ただ単に1つ前のなぜを言い換えただけで全く不可彫りされていない
②ループして、深堀が2回程度で止まっている
③注意不足など個人の原因に持っていく

ワイ全部の事例見てきたで

マニュアルで思い出したけど、「読めない」って言うヒューマンエラーも時々あるらしい

商品に差異があれば報告して下さい←差異の意味がわからない。
外国人労働者増えてるからこういうミスも増えそうや

フェイルセーフって本当に大事やで
日常生活でも役に立つ考え方や

人間は必ずミスするし、機械は必ず壊れる
そうなっても大丈夫なように予めしておくことが大惨事を防ぐ助けになるで

操縦士が偶発的に着陸履行レバーに触れたことで、航空機の自動システムは着陸履行しようとした。
しかし操縦士はシステムの仕組みを理解していないため、何が起きたかわからず
自信でも着陸操作を行ってしまった。
その結果、自動システムと手動操作により機体は急激に失速し、墜落した。

機械の仕組みを全く理解せず、”動いているのでよし”と考えていたために、
不意の出来事に対応できなかった事故